APOYO NUTRCIONAL AL ENFERMERO GRAVE
La enfermedad
renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial, el número de
pacientes se viene incrementando tanto en países desarrollados como en
desarrollo. Como consecuencia cada vez es mayor la necesidad de recurrir a terapias sustitutivas, por lo tanto, se incrementa
progresivamente el costo de atención.
La enfermedad
renal crónica (ERC) es un síndrome con manifestaciones clínicas muy variadas
que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas lo cual es un reflejo de la
complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones
fisiológicas, así como de las severas consecuencias que comporta la disfunción
renal. La insuficiencia renal es un proceso que expresa la pérdida de capacidad
funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible.
Panamá
experimenta un incremento de casos de pacientes, la tendencia es motivo de investigación por parte de las autoridades
de salud. Coclé, Chiriquí y Veraguas presentan la mayor incidencia en personas
mayores de 40 años.
La
malnutrición en la enfermedad renal crónica es frecuente y supone uno de los
principales factores pronósticos de morbimortalidad. La aparición de malnutrición
es muy frecuente en pacientes con (ERC), y se
estima que entre el 18 y el 75% de los pacientes en diálisis están malnutridos.
Sin embargo, el deterioro nutricional suele iniciarse antes de que el paciente
entre en fase de enfermedad renal terminal, y no es infrecuente que aparezca
con tasas de filtración glomerular de 28 a 35 ml/min/1,73 m2 o
incluso superiores.
La
etiología de la malnutrición en la nefropatía es compleja y multifactorial, e
intervienen factores nutricionales, metabólicos, hormonales, inflamatorios y
socioeconómicos. Aunque son numerosas las causas de malnutrición, la
disminución de la ingesta es probablemente la más importante. La anorexia
"urémica", la acidosis metabólica, la diálisis,
las enfermedades intercurrentes y las alteraciones psicológicas intervienen en
una ingesta inadecuada.
¿QUE ES LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA?
Los
riñones, órgano par ubicados en la región retroperitoneal, los riñones eliminan
los desperdicios de la sangre y el exceso de agua (en forma de orina) y ayudan
a mantener el equilibrio de sustancias químicas (como sodio, potasio y calcio)
en el cuerpo.
La ERC
en el adulto se define como la presencia de una alteración estructural o
funcional renal (sedimento, imagen, histología) que persiste más de 3 meses,
con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG)
< 60 ml/min/1,73 m2, sin otros signos de enfermedad renal.
Se consideran marcadores de daño renal:
- ·
Proteinuria elevada
- ·
Alteraciones en el sedimento urinario
- ·
Alteraciones electrolíticas u otras
alteraciones de origen tubular
- ·
Alteraciones estructurales histológicas
- · Alteraciones estructurales en pruebas de imagen
- Estadios de la enfermedad renal crónica
TIPOS DE TERAPIAS SUSTITUTIVAS
DIALISIS
·
HEMODIALISIS
La sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas y apiladas de membranas semipermeables. En cualquiera de estas configuraciones, la sangre del primer compartimento se bombea por un lado de una membrana semipermeable mientras que una solución de cristaloides (dializado) se bombea del otro lado, en un compartimento separado, en dirección contraria.
Los gradientes de concentración de solutos entre la sangre y el dializado producen los cambios deseados en los solutos séricos del paciente, como la reducción del nitrógeno ureico y la creatinina, el aumento de la concentración de bicarbonato, y el equilibrio del sodio, el cloruro, el potasio y el magnesio. El compartimento de dializado se encuentra bajo presión negativa en relación con el compartimento de la sangre y tiene mayor osmolalidad para evitar la filtración del dializado hacia la circulación del paciente y a fin de eliminar el exceso de líquidos de éste. Luego, la sangre dializada se reintroduce en el paciente.
El paciente suele estar bajo anticoagulación sistémica durante la hemodiálisis para evitar que la sangre coagule dentro de la máquina de diálisis. Sin embargo, el tratamiento puede realizarse también con anticoagulación regional en el circuito de diálisis (con heparina o con un lavado con solución salina, en el cual se limpia el circuito de diálisis con 50 a 100 mL de solución salina cada 15 a 30 minutos o según orden médica.
Los objetivos inmediatos de la hemodiálisis son
Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos
· Eliminar toxinas
Los objetivos a largo plazo en pacientes con enfermedad renal son
· Optimizar el estado funcional del paciente, su comodidad
Control de la presión arterial
· Prevenir complicaciones de la uremia
· Prolonga la sobrevida
· HEMOFILTRACION Y HEMODIALISIS CONTINUA
Filtran
y dializan la sangre sin interrupción. La principal ventaja es la capacidad de
remover grandes volúmenes de líquidos a la vez que se evitan los episodios de
hipotensión causados por la hemodiálisis intermitente, que elimina esos
volúmenes en forma episódica.
En la
hemo filtración continua, el agua y los solutos de hasta 20.000 Da de peso
molecular se filtran de la sangre por convección, a través de una membrana
permeable.
· DIALISIS PERITONEAL
La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrolitos en pacientes que sufren insuficiencia renal. La diálisis peritoneal utiliza una membrana natural, el peritoneo como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter de diálisis peritoneal que se coloca mediante una cirugía menor a través de la pared de su abdomen hasta la cavidad peritoneal.
Parte de este catéter,
permanece fuera del abdomen y se le nombra Línea de Transferencia y es su
Acceso permanente para la diálisis peritoneal. De esta forma puede conectarse a
las bolsas de solución de diálisis.
TRASPLANTE RENAL
El
trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de las causas de enfermedad
renal crónica, porque mejora la calidad de vida y la supervivencia frente a la
diálisis. El trasplante renal de donante vivo es una excelente alternativa para
el paciente joven en situación de pre-dialisis porque ofrece mejores
resultados.
El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado buscando la sinergia
inmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las
diferentes etapas del trasplante renal.
El TR con éxito es en la actualidad y desde hace años la terapia de elección, para la mayoría de las causas de insuficiencia renal en la que está indicado. Mejora la calidad de vida al prescindir de la dependencia de la diálisis y de las dietas rigurosas, aumenta la supervivencia de los pacientes y es el tratamiento más económico cuando se compara con la diálisis.
CUIDADO
DEL PACIENTE RENAL
Brindarle
cuidado a un paciente con enfermedad renal crónica requiere una preparación
especial de las personas que los cuidan, y posee un grado de complejidad mayor
que otros campos de la enfermería, requiere estar atento a integrar todos los
conocimientos y habilidades en pro del bienestar del paciente. La rutina diaria, puede llevar
a perder el verdadero sentido de la profesión de enfermería que va enfocada al
cuidado, para ello existen ciertas actividades que involucran a la/el
enfermera/o con el paciente teniendo contacto físico, uno de los puntos
importantes para recordar que la atención debe ser personalizada, enfocada al
bienestar común, y brindada por un profesional.
El
cuidado de enfermería requiere integrar todos aquellos conocimientos de la
profesión y todas aquellas actitudes de los profesionales para tener un impacto
positivo en el bienestar de los pacientes. Es así como los modelos y teorías de
enfermería brindan posibilidades de intervención, de acción inmediata, e
igualmente brinda al paciente las suficientes herramientas de cuidado. El reto
para enfermería es lograr que los profesionales de esta disciplina integren a
su práctica clínica diaria este cuerpo de conocimientos.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN CADA TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN EL
ENFERMO GRAVE
La nutrición tiene
como principal función transformar y extraer los nutrientes necesarios de los
alimentos que consumimos. A través de este proceso, el cuerpo genera la
energía necesaria para mantener el organismo y desarrollar sus funciones.
La nutrición es especialmente
importante en tres grupos de pacientes ERC. En primer lugar, está el paciente
en diálisis de mantenimiento con un proceso hipercatabólico añadido. En este
caso, el objetivo de la nutrición será cubrir los requerimientos aumentados de
nutrientes, prevenir la pérdida de masa magra, estimular la cicatrización y
mejorar la inmunocompetencia. Por ello, el soporte nutricional tendrá la misma
importancia que en cualquier estado hipercatabólico y se ajustará la diálisis
necesaria para aclarar los metabolitos y el exceso de volumen aportado con el
soporte nutricional.
El grupo de pacientes con
enfermedad renal terminal (ERT) se incluyen a los tratados con diálisis
peritoneal (DP) o con hemodiálisis (HD) pero sin enfermedad catabólica. En
estos pacientes es frecuente la malnutrición asociada a la inflamación, que
aumenta el riesgo de morbimortalidad, independientemente de la enfermedad de
base. Los objetivos serán mejorar la síntesis de proteínas viscerales,
estimular la inmunocompetencia y mejorar la calidad de vida.
CONTROL DE NUTRIENTES
|
Aspectos nutricionales |
Etapa 2 |
Etapa 3 |
Etapa 4 - 5 |
|
TFG |
60-89 |
30-59 |
15-29 |
|
Tx nutricional |
Dieta hiposódica |
Dieta hiposódica alta en fibra |
Dieta hiposódica fraccionada |
|
Proteínas |
Normal |
0,8g/kg Baja en purinas |
0,8g/kg Baja en purinas |
|
Grasas |
Baja |
Baja |
Baja |
|
Azucares |
Normal |
Baja |
Dependerá el tipo de terapia
sustitutiva.
|
|
Sodio |
TA normal: 130meq HTA Mod: 105meq HTA Sev. + edema: 87 meq. |
Igual a la etapa 2 |
87meq. |
|
Potasio |
Normal |
70meq |
70-40meq |
|
Fosforo |
Normal |
< 750mg |
< 750mg |
|
Proteínas: 1-1,2 g/kg/día (> 50% de alto valor
biológico). Proteínas: 1,43 si se quiere más anabolismo o
diálisis incompletos. Fibra: 15-20 g/día.
·
Agua: restricción a
1.000-1.500 ml en hemodiálisis.
Ácido ascórbico: 150 mg/día (máximo). Ácido fólico: 1-5 mg/día. Vitamina B1: 30 mg/día. Vitamina B6: 20 mg/día. Vitamina B12: 3 μg/día.
|
Energía: 35-40 kcal/kg/día según actividad. Energía: Grasas: 30% del aporte calórico total
(saturadas < 10%) Iones y oligoelementos:
Sodio: 750-1.000 mg/día (1.000-3.000 en diálisis
peritoneal). Potasio: 1.500-2.000 mg/día (2.000/3.000 en
diálisis peritoneal. Fósforo: 500-1.200 mg/día. Usar quelantes. Calcio: 1.500 mg/día. Magnesio: 200-300 mg/día. Hierro: 10-18 mg/día (hematocrito > 35). Zinc: 15 mg/día.
|
ALTERACIONES
METABÓLICAS
El paciente con una Técnica Continua de Reemplazamiento Renal (TCRR)
Suele ser un paciente crítico, en
fracaso renal, en situación de hipercatabolismo, por lo que si no recibe una
nutrición adecuada tendrá un peor pronóstico, acentuando factores como el
desgaste a nivel de la musculatura y la depresión inmunológica.
En la TCRR, podremos extraer
agua, electrolitos y componentes orgánicos de forma lenta, evitando la
inestabilidad hemodinámica y podremos así infundir la misma cantidad de
calorías y aminoácidos a un paciente séptico o politraumatizado.
En cuanto a la vía para
administrar la dieta, la enteral es la recomendada, siempre que sea posible y,
el inicio precoz, una vez se haya estabilizado al paciente. La tasa metabólica
se incrementará en un 20-30%, recomendándose el aporte de unas 25-35
kcal/kg/día.
En relación al metabolismo
hidrocarbonado encontraremos una hiperglucemia asociada a una resistencia a la
insulina y a una disminución de la oxidación de la glucosa. Las pérdidas de
glucosa durante las TCRR son de 25-50 g/día, pudiéndose contrarrestar con la
adición en el dializado o usando líquidos de reposición enriquecidos.
Se producirá una disminución
del colesterol y un aumento de triglicéridos, debido a una mayor síntesis
hepática y a una inhibición de la lipoproteínlipasa y de las lipasas hepáticas.
A pesar de ello, los lípidos aportados en la dieta son bien metabolizados.
Durante las TCRR las pérdidas
de lípidos son insignificantes debido a que al circular como lipoproteínas o
unidos a la albúmina son lo suficientemente grandes para no ser filtradas.
El estrés provoca un estado
hipermetabólico asociado con un incremento en la movilización proteica, lo que
conlleva un aumento en las pérdidas nitrogenadas y, por consiguiente, un
balance nitrogenado negativo. Esto es debido a la resistencia a la insulina y a
la acidosis. Además, habrá un aumento de la síntesis de proteínas inflamatorias
con el consiguiente descenso de proteínas nutricionales. Durante las TCRR se
perderán aminoácidos de forma proporcional a sus concentraciones plasmáticas, a
la permeabilidad del filtro, a los flujos de diálisis y ultrafiltrado y a la
tasa de infusión. Así cuando se administra una Nutrición Parenteral Total, se
calcula una pérdida aproximada del 10% del total de aminoácidos infundidos.
Habrá que tener en cuenta las
pérdidas de micronutrientes y vitaminas a través de las TRRC, por lo que se
recomienda incrementar la administración de vitaminas hidrosolubles,
especialmente la C, folatos y piridoxina.
VÍNCULO DEL VIDO NUTRICON EN PACIENTE CRITICO CON ERC.
PLAN NUTRICIONAL
El soporte nutricional del fracaso renal agudo
guarda relación con el catabolismo de la enfermedad de base, con el tipo de
tratamiento efectuado, con la técnica de reemplazo renal utilizada y con la
presencia de malnutrición previa
El
catabolismo y el tratamiento son determinantes para la composición de la
nutrición artificial:
Esta terapia tiene como objetivo:
·
Brindar
soporte al sistema inmunológico
·
Preservar
el estado nutricional y la masa muscular
·
Disminuir
El estado inflamatorio
Cuando hablamos
de tratamiento conservador, debemos considerar las necesidades proteicas y características
de su aporte, este se debe realizar con aminoácidos esenciales y no esenciales,
recomendándose dietas (orales o nutrición enteral) hipoproteicas (hasta 1,0 g
de proteínas/kg/día) con al menos un 20% de proteínas de alto valor biológico.
Las dietas,
utilizadas serán ricas en hidratos de carbono para limitar la hiperpotasemia,
la hiperfosfatemia y la hipermagnesemia habituales de estos enfermos.
Debemos también
conocer sobre el aporte de electrolitos y micronutrientes, en el tratamiento
conservador, se necesita de estrecha vigilancia del aporte de sodio para poder evitar
o saber reconocer la presencia de hiperpotasemia, hipermagnesemia,
hiperfosfatemia o acidosis metabólica.
En
las terapias de sustitución renal, las necesidades proteicas y características del
aporte, inducen pérdidas que obligan a aumentar los requerimientos. Aunque el
grado de catabolismo proteico es muy variable de unos pacientes a otros, suele
tratarse de pacientes con un hipercatabolismo moderado.
·
La hemodiálisis intermitente provoca una
pérdida de aminoácidos y péptidos de 8-12 y 1-3 g, respectivamente, en cada
sesión. Además, dependiendo de la biocompatibilidad de los filtros, puede
aparecer un aumento de la respuesta inflamatoria.
·
La diálisis peritoneal induce unas pérdidas
proteicas diarias de 13-14 g de proteínas, que pueden incrementarse a 18-20 g
si aparece irritación peritoneal y superar los 100 g en peritonitis grave.
En cuanto a
requerimientos energéticos, la hemodiálisis induce pérdidas de glucosa, unos 25
g por sesión, mientras que la diálisis peritoneal, dependiendo de la
concentración de glucosa o de poli glucosa del líquido de diálisis utilizado,
provoca un importante ingreso de glucosa y de lactato, que debe ser considerado
a la hora de cuantificar los aportes. Es importante la edad de los pacientes y,
en mayores de 65 años, no deben superarse las 30 kcal/kg/día.
Electrolitos
y micronutrientes
En el
tratamiento conservador y en todos los sistemas que utilizan exclusivamente el
mecanismo de difusión, la hiperfosfatemia es muy frecuente. El soporte
nutricional deberá ser bajo en fosfatos.
TÉCNICAS
CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL
·
Aporte de proteico
Las
técnicas continuas de reemplazo renal se aplican a fracasos renales
hipercatabólicos que precisan aportes de 1,3-1,5 g de proteínas/kg/día, a los
que deben añadirse las pérdidas secundarias a la técnica utilizada.
En
Hemofiltración Arteriovenosa Continua y en Hemofiltración Venovenosa:
pérdidas diarias de 10-15 g de aminoácidos en el ultrafiltrado, con balance
negativo de glutamina (ya que ésta representa el 16% de los aminoácidos del
ultrafiltrado). En los pacientes sépticos se realizan técnicas de
hemofiltración de alto flujo), con pérdidas superiores.
Se debe
aportar 1,5 g de proteínas/ kg/día y se recomienda dar aportes de 2,2-2,5
g/kg/día, sobre todo en hemofiltración continua de alto flujo
·
Requerimientos energéticos
Las más
utilizadas son la hemofiltración venovenosa continua, que precisa una gran
cantidad de líquido de reposición, y la hemodiafiltración venovenosa continua,
que requiere perfusiones de líquido de reposición y de diálisis. Frente a unas
pérdidas diarias obligadas de 25 g de glucosa, los líquidos de reposición y de
diálisis inadecuados pueden inducir enormes aportes de glucosa y de lactato. Se
recomiendan soluciones sin glucosa o con 1 g de glucosa/l, con bicarbonato como
búfer.
El aporte
energético se ajustará al nivel de estrés. Siendo casi siempre situaciones
clínicas hipercatabólicas, el aporte proteico debe ser alto, con baja relación
calorías/nitrógeno, limitando las necesidades energéticas a 25-35 kcal
totales/kg/día.
APORTES DE
ELECTROLITOS Y DE MICRONUTRIENTES
·
Electrolitos:
Las técnicas continuas de reemplazo renal basadas en el mecanismo convectivo inducen grandes pérdidas de fosfatos. Los líquidos de reposición son bajos en fósforo para evitar sus interacciones con el calcio y el bicarbonato. Es necesario conocer los valores séricos de fósforo para detectar hipofosfatemias graves.
Micronutrientes:
Vitaminas
hidrosolubles: deben aportarse a dosis estándar en el tratamiento conservador y
en la diálisis intermitente y dosis doble en los pacientes con técnicas
continuas.
Vitaminas
liposolubles deberán administrarse a dosis estándar, aunque en los fracasos
renales en tratamiento conservador o en hemodiálisis intermitente conviene reducir
la dosis de vitamina A.
Selenio: Heno
un descenso en los valores de selenio en los pacientes críticos, con y sin fallo
renal. Debido a su efecto antioxidante se aconseja aportes altos en los
pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal, aunque pueden inducir
intoxicación por selenatos.
El Zinc
está bajo en los pacientes críticos, y su déficit se acentúa con la
hemofiltración continua. Debe ser suplementado, aunque las dosis estándar son
suficientes.
INTERACCIÓN FÁRMACO – NUTRIENTE
PREVENCIÓN COMO CLAVE PARA LA DISMINUCION DE LOS CASOS DE ERC Y PODER CAMBIAR EL FUTURO.
IMPORTANCIA
DE LA NUTRICIÓN EN EL ENFERMO GRAVE CON TASTRONO RENAL
El apoyo nutricional es de
suma importancia en los diferentes servicios del hospital, pero cuando hablamos
del gravemente enfermo nos trasladados a una unidad de cuidados intensivos y
como sabemos el cuerpo humano sufre alteraciones fisiopatológicas y aún más
estando hospitalizados, los que provocan un empeoramiento del estado
nutricional.
Es necesario conocer que la
"malnutrición", hospitalaria tiene una incidencia del 30-55 %, siendo
uno mayores problemas a los que nos enfrentamos día a día, se dice que su incidencia
en pacientes hospitalizados es de 30-50% sobre todo en el servicio
de UCI.
Es por ello que debemos
trabajar en conjunto, para reducir esa incidencia y que mientras el paciente está
hospitalizado, poder identificar los requerimientos para que junto con el
servicio de nutrición y demás se realice un plan de apoyo, que logre ganancias.
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